ENGLISH: By submitting this form, you authorize a licensed sales agent to contact you by phone, email, text message, or home visit to set up an appointment and discuss information related to Medicare benefits. This may include details about prescription drug plans, Medicare Advantage plans, Medigap, and other related topics. Your authorization does not obligate the purchase of any service or product.

​

ESPAÑOL: Al enviar este formulario, usted autoriza a un agente de ventas licenciado a ponerse en contacto con usted mediante llamada telefónica, correo electrónico, mensaje de texto o visita al hogar para concertar una cita y discutir información relacionada con beneficios de Medicare. Esto puede incluir detalles sobre planes de prescripción médica, planes de Medicare Advantage, Medigap y otros temas relacionados. Su autorización no obliga la compra de ningún servicio o producto.